ANOTACE
PŘEDPOKLAD: K dnešnímu dni stále existuje neuspokojená potřeba nových způsobů ošetření vitiliga, v důsledku čehož by repigmentace začala dříve a trvala déle.
CÍL: Zhodnotit potenciální účinnost použití heterologního kolagenu typu I jako doplňku k terapii úzkopásmovým ultrafialovým zářením B (NB-UVB) v léčbě vitiliga.
METODY: Do výzkumu bylo zařazeno pět pacientů starších 18 let s generalizovaným vitiligem, kteří měli bilaterálně lokalizované a přibližně symetrické léze vitiliga, jejichž velikost se nezměnila po dobu nejméně šesti měsíců. Všechny léze vitiliga byly ošetřeny NB-UVB v souladu s doporučeními Pracovní skupiny pro výzkum vitiliga. U každého pacienta na dvě vybrané léze, nacházející se mimo obličej, působili také intradermální injekce heterologního kolagenu typu I (HTIC) s odstupem dvou týdnů. Stupeň repigmentace lézí ošetřených HTIC jako doplněk NB-UVB, a také jim symetrických oblastí vitiliga léčených samotným NB-UVB, byl hodnocen na začátku výzkumu a ve 12. týdnu.
VÝSLEDKY: Repigmentace lézí, kde byla zavedena injekce HTIC, začala ve třech případech již po prvním ošetření a ve dvou případech po druhém ošetření. Po šesti procedurách (12. týden) činila průměrná úplnost repigmentace 70,5 % (95% interval spolehlivosti: 0,569–0,841) ve skupině léčené NB-UVB plus HTIC ve srovnání s 16,5 % (95% interval spolehlivosti: 0,137–0,192) v léčebné skupině pouze NB-UVB (p = 0,0006, párový t-test).
ZÁVĚR: Nehledě na to, že v rámci daného výzkumu dostával kombinovanou terapii omezený počet pacientů, výsledky naznačují, že přidání injekcí HTIC k léčbě NB-UVB může vést k časnějšímu nástupu procesu repigmentace u pacientů s vitiligem.
KLÍČOVÁ SLOVA: vitiligo, heterologní kolagen typu I, úzkopásmové ultrafialové záření B, fototerapie, kolagen, ultrafialové záření.
FINANCOVÁNÍ: Pro tento článek nebyly poskytnuty žádné finanční prostředky.
ZVEŘEJNĚNÍ INFORMACÍ: Autoři neprohlašují žádný střet zájmů související s obsahem tohoto článku.
KORESPONDENČNÍ ADRESA: Stamatios Gregoriou, MD; Email: stamgreg@yahoo.gr
Vitiligo je relativně rozšířené získané onemocnění charakterizované progresivní ztrátou funkčních melanocytů, což má za následek vznik ostře ohraničených bílých skvrn na kůži. K dnešnímu dni bylo prozkoumáno několik mechanismů k vysvětlení narušení melanocytů, včetně genetických a autoimunitních faktorů, oxidačního stresu, zánětlivých mediátorů a mechanismů odlučování melanocytů [1]. Tyto teorie však nepostačují k tomu, aby poskytly úplné a nesporné vysvětlení mechanismu patogeneze pro vitiligo jakéhokoli fenotypu. „Zobecněná teorie“ proto předpokládá, že u vitiliga může působit současně a kombinovat se několik různých mechanismů narušení melanocytů, což v konečném důsledku vede ke stejnému klinickému výsledku.
Existuje několik způsobů ošetření vitiliga, ale žádný z nich není schopen zajistit úplnou a dlouhodobou repigmentaci. Fototerapie úzkopásmovým ultrafialovým zářením B (NB-UVB) je považována za bezpečný a účinný způsob ošetření generalizovaného vitiliga [2]. Doba odezvy na terapii NB-UVB se však u různých pacientů liší a repigmentace může začít až po několika měsících terapie. Kombinaci NB-UVB s jiným způsobem ošetření je tedy možné využít pro dosažení časnější a výraznější repigmentace.
Jako slibná terapeutická strategie pro vitiligo byla navržena stimulace proliferace melanocytů a posílení melanogeneze; nadějné výsledky přinesla i taková metoda jako intradermální injekce plazmy bohaté na krevní destičky [3]. Kromě toho byla vyslovena hypotéza, že vymizení melanocytů představuje poslední fázi ve složitém scénáři neregulovaných biologických událostí, které ovlivňují také keratinocyty a fibroblasty [4]. Bylo také prokázáno, že heterologní kolagen typu I (HTIC) podporuje proliferaci buněk a fibroblastů a zlepšuje metabolické procesy v extracelulární matrix kůže [5] [6]. Intradermální injekce HTIC tedy mohou ovlivnit průběh repigmentace u lézí vitiliga.
Cílem daného pilotního výzkumu bylo vyhodnotit potenciální synergický efekt intradermálních injekcí HTIC v kombinaci s NB-UVB při léčbě lézí generalizovaného vitiliga ve stabilním stavu.
METODY
Tento výzkum zahrnuje pět pacientek se stabilním generalizovaným vitiligem. Kritéria pro zařazení byla: věk nad 18 let, bilaterální a symetrické umístění lézí vitiliga; přítomnost lézí, které se nezvětšily po dobu nejméně šesti měsíců; nepřítomnost nových lézí během sledovaného období, nepřítomnost Koebnerova fenoménu, nepřítomnost v anamnéze keloidních nebo hypertrofických jizev.
Všechny pacientky již dříve dostávaly lokální léčbu, včetně lokálně účinných steroidů a inhibitorů kalcineurinu, s malým nebo žádným účinkem. Před zahájením výzkumu bylo zachováno tříměsíční “vymývací období” po všech předchozích terapiích. Všechny pacientky potvrdily svou ochotu a schopnost vyhovět požadavkům výzkumu a podepsaly písemný informovaný souhlas.
Všechny léze vitiliga byly ošetřeny NB-UVB v souladu s doporučeními Pracovní skupiny pro výzkum vitiliga [2]. Počáteční dávka byla 200 mJ/cm2, po níž následovalo zvýšení o 10–20 % na proceduru. Procedura byla prováděna třikrát týdně po dobu 12 týdnů (celkem, n=36 expozic). Dávka byla volena individuálně pro každou pacientku po objevení mírného erytému.
U každé pacientky na vybrané dvě léze, nacházející se mimo obličej, dodatečně působili také intradermální injekcemi heterologního kolagenu typu I - HTIC (Linerase®; Euroresearch, Milán, Itálie). Linerase® je komerční název pro 100g mikronizovaný sterilní injekční prášek HTIC v lahvičkách, určený k injikování, který je složen z kolagenu typu I extrahovaného z koňských šlach. Tripeptidy získané hydrolýzou polymeru jsou složeny z prolinu, hydroxyprolinu a glycinu.
Na každé z takto ošetřených ložisek připadala analogická léze, lokalizovaná přibližně symetricky a ošetřená pouze metodou NB-UVB. Pacientky prošly celkem šesti procedurami injekcí HTIC v průběhu tří měsíců a byly sledovány po dobu 12 měsíců od poslední procedury NB-UVB. Během každé procedury terapie HTIC bylo do náhodně vybraného místa s vitiligem injikováno 100 mg HTIC (mikronizovaný sterilní prášek rozpuštěný ve 4,5 ml fyziologického roztoku [0,9% roztok chloridu sodného]) a 0,5 ml lidokainu.
Schéma infiltrace spočívalo v tom, aby se zavedlo 0,1 ml tohoto roztoku intradermálně (nebo přímo subkutánně) ve tvaru mřížky po celé ošetřované oblasti, s odstupem přibližně 2 cm mezi vpichy. Injekce byly provedeny jehlami 30G (délka: 4 mm). Nebyla použita lokální anestezie.
Po každé injekční proceduře byl stav pacientů hodnocen z hlediska účinnosti terapie, přítomnosti jakýchkoli vedlejších účinků, bolesti během procedur. Při každém následujícím hodnocení byla hodnota stupně repigmentace každé ošetřené oblasti zaokrouhlena nahoru na nejbližší z následujících procentuálních hodnot: 0, 10, 25, 50, 75, 90 nebo 100 %. Porovnání střední hodnoty repigmentace mezi skupinou léčenou terapií NB-UVB plus HTIC a skupinou léčenou pouze terapií NB-UVB bylo provedeno pomocí párového t-testu. Pro statistickou analýzu a výpočty byl použit program STATA/SE verze 11 (StataCorp LLC, College Station, Texas, USA).
VÝSLEDKY
Charakteristiky pěti pacientek zahrnutých do výzkumu jsou shrnuty v tabulce 1. Repigmentace lézí vitiliga, které byly injikovány HTIC, začala ve třech případech již po první proceduře a ve dvou případech po druhé proceduře. To se projevilo v podobě perifolikulární pigmentace v oblasti vpichu, která následně přešla do úplné repigmentace cílové oblasti.
Po šesti injekčních procedurách HTIC (12. týden terapie) došlo ke statisticky významnému zlepšení ve skupině NB-UVB plus HTIC (obrázky 1 a 2). Průměrná úplnost repigmentace byla 70,5 % (95% interval spolehlivosti: 0,569–0,841) ve skupině léčené NB-UVB plus HTIC ve srovnání s 16,5 % (95% interval spolehlivosti: 0,137–0,192) ve skupině léčené pouze NB-UVB (p = 0,00 , párový t-test). Výsledky repigmentace pro všechny léze jsou uvedeny v tabulce 1.
Všechny pacientky udávaly bolest nízké nebo mírné intenzity během zavádění injekcí kolagenu. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky. V průběhu 12 měsíců po poslední proceduře NB-UVB nebyly pozorovány žádné relapsy.
OBRÁZEK 1. Cílové místo před začátkem výzkumu; horní léze byla podrobena jak NB-UVB terapii, tak i intradermálním injekcím HTIC.
OBRÁZEK 2. Významné zlepšení stavu depigmentované oblasti po 12 týdnech terapie NB-UVB a šesti procedurách intradermálních injekcí HTIC.
OBRÁZEK 3. Cílové místo před začátkem výzkumu; spodní léze byla léčena injekcemi HTIC a terapií NB-UVB.
OBRÁZEK 4. Významné zlepšení stavu depigmentované oblasti po 12 týdnech terapie NB-UVB a šesti procedurách intradermálních injekcí HTIC.
DISKUSE
Předběžné výsledky současné experimentální aplikace injekcí HTIC jako doplňku k terapii NB-UVB při léčbě vitiliga jsou povzbudivé, což naznačuje, že tento přístup může vyvolat časnější odpověď na léčbu u pacientů podstupujících fototerapii.
Možný mechanismus účinku HTIC při repigmentaci vitiliga je obtížné objasnit. Dermis je ohniskem signálních proteinů, které působí na epiteliální buňky prostřednictvím složek extracelulární matrix a fibroblastů. Fibroblasty ovlivňují pigmentaci epidermis buď přímým ovlivněním distribuce/degradace melaninu, nebo aktivací keratinocytů k produkci melanogenních faktorů [7]. Mediátory, syntetizované fibroblasty - jako je růstový faktor hepatocytů (HGF), keratinocytový růstový faktor (KGF), cytokinový faktor kmenových buněk (CSF), základní fibroblastový růstový faktor (bFGF, FGF2), neurotrofin-3 (NT-3), semaforin 7a (Sema7a), transformující růstový faktor β (TGF-β) a fibroblast aktivující protein α (FAP-α) – se váží na jejich specifické receptory a tím modulují intracelulární signální dráhy spojené s melanocyty (MAPK/ERK, cAMP/PKA, Wnt/p-catenin, PI3K/Akt) související s funkcemi melanocytů. Tyto faktory ovlivňují růst a pigmentaci melanocytů prostřednictvím exprese enzymů produkujících melanin a přenosu melanosomů, stejně jako jejich morfologii, pohyblivost a adhezivní vlastnosti [8].
Byla zaznamenána schopnost peptidů, odvozených od kolagenu, stimulovat proliferaci buněk a aktivitu kmenových buněk, potlačovat uvolňování zánětlivých mediátorů [6]. Studie in vitro Ohara a kol [5] ukazuje, že prolin-hydroxyprolin odvozený od kolagenu významně zvyšuje aktivitu dermálních fibroblastů. Podle Jenningse a kol.[9] fragmenty kolagenu významně inhibují připojení chondrocytů k matrix a indukují degradaci matrix. Schneider a kol.[10] kultivovali melanocyty z vnější kořenové pochvy lidských vlasových folikulů na povrchu umělé extracelulární matrix obsahující kolagen a hyaloronan s různým stupněm sulfatace. Tato matrix poskytla zvýšenou genovou expresi melanotických markerů, včetně melanotických genů MITF, C-KIT, TYR a PMEL68-70, a také zvýšenou produkci melaninu ve srovnání s kontrolním polystyrenovým povrchem [10]. Kromě toho byla předložena hypotéza, že fragmenty kolagenu mohou hrát imunomodulační roli tím, že indukují regulační T buňky, které ovlivňují polarizaci makrofágů do stavu podobného M2 a potlačení imunitní odpovědi [11] [12]. Je možné, že tyto vlastnosti HTIC mohou omezovat apoptózu melanocytů a zvyšovat proliferaci.
OMEZENÍ
Hlavním omezením současného výzkumu je omezený počet pacientů a nedostatek údajů o použití HTIC jako monoterapie. Ke stanovení možné role HTIC v léčbě vitiliga jsou zapotřebí větší randomizované kontrolované studie. Kromě toho by v budoucích studiích také stálo za objasnění, zda by pozorované zlepšení mohlo být částečně způsobeno akupunkturou tkání během injikování kolagenu, jelikož existuje předpoklad, že mikroakupunktura indukuje proliferaci kožních buněk a uvolňování propigmentárních cytokinů u pacientů s vitiligem [13].
ZÁVĚR
Nehledě na to, že v rámci daného výzkumu dostával kombinovanou terapii omezený počet pacientů, výsledky naznačují, že přidání injekcí HTIC k terapii NB-UVB může vést k časnějšímu nástupu procesu repigmentace u pacientů s vitiligem.
BIBLIOGRAFIE
[1] Abdel-Malek ZA, Jordan C, Ho T, et al. The enigma and challenges of vitiligo pathophysiology and treatment. Pigment Cell Melanoma Res. 2020; 33 (6):778–787.
[2] Mohammad TF, Al-Jamal M, Hamzavi IH, et al. The Vitiligo Working Group recommendations for narrowband ultraviolet B light phototherapy treatment of vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2017; 76 (5):879–888.
[3] Khattab FM, Abdelbary E, Fawzi M. Evaluation of combined excimer laser and platelet-rich plasma for the treatment of non-segmental vitiligo: a prospective comparative study. J Cosmet Dermatol. 2020;19 (4):869–877.
[4] Bastonini E, Bellei B, Filoni A, et al. Involvement of non-melanocytic skin cells in vitiligo. Exp Dermatol. 2019; 28(6):667–673.
[5] Ohara H, Ichikawa S, Matsumoto H, et al. Collagen-derived dipeptide, proline-hydroxyproline, stimulates cell proliferation and hyaluronic acid synthesis in cultured human dermal fibroblasts. J Dermatol. 2010;37(4):330–338.
[6] Avantaggiato A, Girardi A, Palmieri et al. Comparison of bio-revitalizing injective products: a study on skin fibroblast cultures. Rejuvenation Res. 2015; 18(3):270–276.
[7] Cario-Andre M, Pain C, Gauthier Y, et al. In vivo and in vitro evidence of dermal fibroblasts influence on human epidermal pigmentation. Pigment Cell Res. 2006; 19(5):434–442.
[8] Wang Y, Viennet C, Robin S, et al. Precise role of dermal fibroblasts on melanocyte pigmentation. J Dermatol Sci. 2017; 88 (2):159– 166.
[9] Jennings L, Wu L, King KB, et al. The effects of collagen fragments on the extracellular matrix metabolism of bovine and human chondrocytes. Connect Tissue Res. 2001; 42 (1):71–86.
[10] Schneider M, Rother S, Möller S, et al. Sulfated hyaluronan-containing artificial extracellular matrices promote proliferation of keratinocytes and melanotic phenotype of melanocytes from the outer root sheath of hair follicles. J Biomed Mater Res A. 2019; 107 (8):1640–1653.
[11] Chen L, Bao B, Wang N, et al. Oral administration of shark type II collagen suppresses complete Freund's adjuvant- induced rheumatoid arthritis in rats. Pharmaceuticals (Basel). 2012; 5 (4):339–352.
[12] Xi C, Tan L, Sun Y, et al. A novel recombinant peptide containing only two T-cell tolerance epitopes of chicken type II collagen that suppresses collagen-induced arthritis. Mol Immunol. 2009; 46 (4):729–737.
[13] Feily A, Firoozifard A, Sokhandani T, et al. Follicular transplantation, microneedling, and adjuvant narrow-band ultraviolet-B irradiation as cost-effective regimens for palmar-plantar vitiligo: a pilot study. Cureus. 2020; 12 (4):e7878.
